La pandemia CoViD-19 sta posando senza precedenti sfide e minacce per i pazienti e i sistemi sanitari nel mondo. La malattia coinvolge principalmente le vie respiratorie ma può diventare un’insufficienza multiorgano ed essere fatale. Complicanze che richiedono soggiorni prolungati in terapia intensiva specie negli anziani e negli individui con polimorbidità sino ad avere esiti peggiori e mortalità più elevata. Restare in terapia intensiva per lungo periodo è di per sé una delle cause di malnutrizione, con perdita di massa muscolare scheletrica che a sua volta può portare a scarsa qualità della vita. Molte malattie croniche come il diabete e le malattie cardiovascolari e il loro raggruppamento in individui, così come l’età avanzata, di per sé sono anche molto comunemente associate all’alto rischio e prevalenza di malnutrizione ed esiti peggiori
Sulla base delle osservazioni di cui sopra, prevenzione, diagnosi e il trattamento della malnutrizione dovrebbero essere presi in considerazione nella gestione di pazienti CoViD-19 per migliorare sia a breve che a lungo termine la prognosi.
Con un documento scientifico la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) mira a fornire informazioni concise, di esperti in nutrizione clinica, per la gestione nutrizionale dei pazienti CoViD-19.
Prevenzione e Trattamento della Malnutrizione negli Individui a rischio o infettati da SARS-CoV-2
Un documento recente approvato dalle società di nutrizione clinica in tutto il mondo ha introdotto i criteri GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) per la diagnosi di malnutrizione. GLIM ha proposto un doppio approccio per la diagnosi di malnutrizione, cioè il primo screening per identificare lo stato “a rischio” mediante l’uso di strumenti di screening convalidati. Secondo GLIM, la diagnosi di malnutrizione richiede almeno 1 criterio fenotipico e 1 criterio eziologico. Le considerazioni di cui sopra, sembrano essere pienamente applicabili a soggetti a rischio di infezione grave da SARS-CoV-2 o ospedalizzati per infezione da CoViD-19. Preservare lo stato di salute, fare prevenzione e trattare la malnutrizione ha il potenziale di ridurre in futuro le complicazioni e gli esiti negativi nei pazienti a rischio CoViD-19. In particolare, CoViD-19 può essere accompagnato da sintomi quali nausea, vomito e diarrea che compromettono l’assunzione e l’assorbimento di cibo, quindi un buono stato nutrizionale è un vantaggio per le persone a rischio.
I soggetti con malnutrizione dovrebbero cercare di ottimizzare il loro status nutrizionale, idealmente tramite consulenza dietetica da parte di un esperto professionista. È ben accettato che l’obesità aumenti il rischio di essere ricoverati in ospedale e di morire a causa di un’influenza da infezione da virus e che l’obesità inibisce sia i T-cell CD8+ specifici del virus che le risposte anticorpali dell’influenza stagionale. La sfida per le future pandemie da virus è quindi non solo proteggere le persone colpite dalla denutrizione, ma anche per il numero crescente di persone che convivono con l’obesità.
L’ESPEN fornisce suggerimenti basati su varie linee guida, con particolare riguardo a quelli sulla medicina interna con pazienti effetti da polimorbidità e quelli in geriatria. Gli anziani sono a rischio più elevato a causa con maggiore prevalenza di comorbidità, associate all’invecchiamento, cambiamenti nella composizione corporea con perdita graduale della massa muscolo scheletrica (sarcopenia), fattori aggiuntivi tra cui problemi di masticazione, problemi psicosociali, deterioramento cognitivo, basso reddito finanziario. Anche individui obesi con malattie croniche e l’età avanzata sono a rischio di riduzione della massa e della funzione muscolare scheletrica e dovrebbero quindi seguire le raccomandazioni. Le restrizioni dietetiche che possono limitare l’assunzione alimentare dovrebbero essere evitato.
Fabbisogno Energetico
Il fabbisogno energetico può essere valutato utilizzando la calorimetria indiretta, se disponibile, in modo sicuro con la sterilità garantita del sistema di misurazione, o anche mediante visita antropometrica e l’uso di equazioni predittive.
In linea generale:
27 kcal per kg di peso corporeo al giorno per il dispendio energetico totale per pazienti polimorbidi di età> 65 anni;
30 kcal per kg di peso corporeo al giorno per il dispendio energetico totale per pazienti polimorbidi gravemente sottopeso e per le persone anziane (questo valore dovrebbe essere individualmente aggiustato per quanto riguarda lo stato nutrizionale, livello di l’attività fisica e stato di malattia).
Fabbisogno Proteico
Solitamente viene stimato utilizzando:
1 g di proteine per kg di peso corporeo al giorno negli anziani (l’importo dovrebbe essere adeguato individualmente in relazione allo stato nutrizionale, livello di attività fisica e stato di malattia);
1 g di proteine per kg di peso corporeo al giorno per i polimorbidi in modo da prevenire la perdita di peso corporeo, ridurre il rischio di complicanze e riammissione in ospedale e migliorare il risultato funzionale.
Fabbisogno di Grassi e Carboidrati
Questo viene adattato al fabbisogno energetico, considerando un rapporto energetico da grassi e carboidrati da 30:70 (soggetti senza deficit respiratorio) a 50:50 (pazienti ventilati) per cento.
Integrazione di Vitamine e Attività fisica
I soggetti con malnutrizione dovrebbero ricevere sufficiente integrazione di vitamine e minerali per ridurre potenzialmente l’impatto negativo della malattia. Come potenziali esempi di carenze vitaminiche si sono riscontrate carenze di Vitamina D e Vitamina A definita “anti-infettiva”. In generale, bassi livelli di micronutrienti come la vitamina A, D, E, B6 e B12, C, Zn, Se, Fe e acidi grassi polinsaturi Omega3 sono stati associati a eventi avversi durante le infezioni virali. Sebbene sia importante prevenire e trattare la carenza di micronutrienti, non ci sono prove consolidate che la routine con uso di quantità sovra fisiologiche o sovra terapeutiche di micronutrienti possano prevenire o migliorare i risultati clinici di CoViD-19. Sulla base delle considerazioni di cui sopra, si suggerisce che una visione delle indennità giornaliere di vitamine e oligoelementi siano assicurate a pazienti malnutriti e a rischio, massimizzando la difesa nutrizionale anti-infezione generale. In generale, ogni volta che devono essere utilizzati integratori alimentari (orali) per soddisfare le esigenze del paziente per la fortificazione alimentare, durante la consulenza dietetica bisogna valutare l’efficacia e il beneficio atteso, e questo deve esser valutato una volta al mese, in modo da effettuare tempestivamente delle opportune variazioni dietetiche.
I pazienti in quarantena devono continuare la regolare attività fisica mentre si prendono precauzioni. La riduzione del rischio infettivo si ottiene meglio con la quarantena a casa, che è fortemente raccomandata attualmente per tutte le persone a rischio. Tuttavia, un soggiorno familiare prolungato può portare a un aumento di comportamenti sedentari, come passare una quantità eccessiva di tempo seduti portando ad una riduzione, grande, dell’attività fisica e quindi minore dispendio energetico. Così la quarantena può comportare un aumento del rischio e un potenziale peggioramento di condizioni di salute croniche, aumento di peso, perdita di massa muscolare scheletrica e di forza, nonché anche perdita di capacità immunitarie. In un recente articolo. Chen et al. concludono: “… c’è una forte motivazione per continuare l’attività fisica a casa per rimanere in salute e mantenere la funzionalità del sistema immunitario nell’attuale ambiente precario. Le raccomandazioni sono quelle di fare ogni giorno almeno 30 minuti di esercizio per mantenere la forma fisica, la salute mentale, la massa muscolare e quindi il dispendio energetico e la composizione corporea.
Inoltre il documento suggerisce che, quando viene messa in dubbio la compliance del paziente, una valutazione più frequente del trattamento nutrizionale e dell’attività fisica, potrebbe essere necessaria per indicazioni più potenziali al proprio stato di salute. Il trattamento nutrizionale e dell’attività fisica dovrebbe continuare anche dopo la dimissione dall’ospedale con piani nutrizionali e di allenamento personalizzati per non incorrere ad un peggioramento della condizione di salute.
Considerazioni finali
L’intervento e la terapia nutrizionale devono essere considerati come una parte integrante dell’approccio ai pazienti vittime di SARS-CoV-2 sia in terapia intensiva che in medicina interna, così come nella sanità generale. A ciascuna fase del trattamento, la terapia nutrizionale dovrebbe essere parte del paziente in cura, per quanto riguarda gli anziani, gli individui fragili e in comorbidità. Il risultato ottimale può essere migliorato implementando l’aderenza alle raccomandazioni. L’OMS, il Ministero della Salute, i Nutrizionisti, ed esperti di sanità pubblica dovrebbero sviluppare un meccanismo di condivisione di questa conoscenza con gli operatori sanitari competenti.
Per maggiori dettagli sia generali che sulla gestione nutrizionale nei pazienti in terapia intensiva infetti da SARS-CoV-2, periodo di incubazione, periodo ventilato, perdiodo post ventilazione meccanica e disfagia, debolezza acquisita in terapia intensiva, si rimanda il lettore allo studio più accurato dell’articolo del Clinical Nutrition https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561420301400.
